Home เกร็ดน่ารู้ ทำประกันสุขภาพแล้ว แต่ทำไมเคลมไม่ได้
สงสัย

ทำประกันสุขภาพแล้ว แต่ทำไมเคลมไม่ได้

by admin

ส่วนใหญ่คนมักเข้าใจกันไปเองว่าเมื่อทำประกันสุขภาพแล้ว หากเจ็บป่วยหรือเกิดอุบัติเหตุขึ้นมาก็สามารถไปเคลมได้เสมอ จึงรีบไปโรงพยาบาลเพื่อใช้สิทธิ์จากประกันสุขภาพทันที แต่อยากให้คนทำประกันสุขภาพรู้ไว้ว่าประกันสุขภาพแต่ละแบบมักมีเงื่อนไขความคุ้มครอง รวมถึงข้อยกเว้นที่ไม่เหมือนกัน จึงมีคนจำนวนไม่น้อยที่ต้องผิดหวัง เพราะเจ็บป่วยแล้วเคลมไม่ได้ เพราะไม่ได้อ่านเงื่อนไขหรือข้อยกเว้นของสัญญาประกันสุขภาพที่ตัวเองทำไว้ให้ดีนั่นเอง

วันนี้เราจึงได้รวบรวมประเด็นสำคัญที่ทำให้หลายๆคนยังไม่เข้าใจว่า “ทำไมทำประกันสุขภาพแล้ว แต่ทำไมเคลมไม่ได้” มาฝากกันค่ะ

1.การรักษาที่เกินจำเป็น

สาเหตุนี้เกิดจากการที่ผู้เอาประกันไม่อ่านเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาประกันให้ครบถ้วนเสียก่อน พอรู้สึกไม่สบาย ปวดหัว ตัวร้อน ก็รีบไปโรงพยาบาลเพื่อขอให้แพทย์รักษาและขอนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้ตัวเองมีสถานะเป็นผู้ป่วยใน โดยคิดว่าจะเคลมได้ แต่แท้จริงแล้วในกรมธรรม์ระบุไว้ว่าต้องเป็นการรักษาที่จำเป็นเท่านั้น โดยได้รับคำวินิจฉัยจากแพทย์ด้วย ฉะนั้นถ้าเราไปขอนอนเองโดยแพทย์ไม่ได้ให้ความเห็นชอบ ก็ไม่สามารถเคลมค่ารักษาได้ค่ะ

2.เจ็บป่วยในช่วงระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง

บริษัทประกันจะรับทำประกันให้กับผู้เอาประกันที่ไม่เคยมีอาการเจ็บป่วยมาก่อน และกำหนดระยะเวลารอคอยหรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองไว้ หากเจ็บป่วยด้วยโรคหรืออาการที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองจึงทำให้เคลมไม่ได้

3.เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง

กรณีนี้มักเกิดกับประกันโรคร้าย เพราะคนมักเข้าใจผิดว่าเป็นโรคร้ายก็สามารถเคลมได้เลย แต่จริงๆคำว่าโรคร้ายในกรมธรรม์ ต้องดูด้วยว่าเขาระบุโรคอะไรไว้บ้าง เช่น ประกันคุ้มครอง 30 โรคร้าย และโรคมะเร็งก็เป็นหนึ่งใน 30 โรคที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ แต่หากอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ดีๆจะพบว่าโรคมะเร็งที่เคลมได้นั้นต้องเป็นมะเร็งในระยะลุกลาม นั่นหมายความว่าหากตรวจพบเซลล์มะเร็งหรือเป็นมะเร็งระยะไม่ลุกลามก็ไม่สามารถเคลมได้ เป็นต้น

4.มีสาเหตุหรือเป็นโรคที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น

อย่างที่บอกว่าแต่ละสัญญาของประกันสุขภาพจะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองกำหนดไว้ ฉะนั้นหากคุณเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้นจะไม่สามารถเคลมได้ เช่น ประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล มีข้อยกเว้นคือ ต้องไม่เจ็บป่วยที่มีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา, พยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง, ศัลยกรรม, คลอดบุตร หรือโรคเอดส์ เป็นต้น ดังนั้นหากคุณพยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง จนต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจึงไม่สามารถเคลมได้ เพราะคุณพยายามทำร้ายร่างกายตัวเองซึ่งอยู่ในข้อยกเว้นนั่นเอง

ก่อนคิดจะตัดสินใจทำประกันสุขภาพ เราจึงอยากให้คุณอ่านเงื่อนไขและข้อยกเว้นของสัญญาประกันให้ดีก่อน เพื่อเราจะได้ใช้สิทธิ์อย่างถูกต้องค่ะ

Related Posts